院長ブログ
再び川口浩先生の文章を熟読＆簡素化
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10年前の医療界ではタブー視されていた
「延命中止」という新たな選択が
最近、高齢者医療の現場で実践され始めている
「救急医療」「人工透析」「肺炎治療」など
さまざまな医療現場で新たなガイドラインが提案され
医療の中止が選択肢として示されるようになっている
法的な議論が進み
高齢者医療においては2017年発表された
本人の意思などが確認できれば
救急隊員が蘇生行為を中止できるという
新たなガイドラインも注目されている
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学会が医療行政を支持するのは当然であるが
方策が荒唐無稽である
ロコモティブシンドロームだのフレイル
サルコペニアだのという悪趣味なキャッチフレーズを考案して
これらの言葉の認知度向上のために
多額の学会費、協賛金、さらには公共資金を投入
そもそも言葉の周知が
国民の健康増進につながるという
学術的根拠が私には理解できない
事実、厚労省の大プロジェクトであった
「第1次健康日本21」の最終評価では
「メタボという言葉の認知度（92.7％）は
目標値（80％）に達した（A評価）」ものの
「メタボの該当者・予備軍は変わらなかった（C評価）」と報告
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言葉の認知度が向上すれば
国民の健康や健康寿命の延伸につながるという
発想自体が楽観的過ぎることは、メタボで証明済みである
流行語大賞の候補や社会現象にまでなったメタボができなかったことが
何年経ってもほとんど知られていない
ロコモだのフレイルにできるとはとても思えない
何よりも
スローガンを掲げ一致団結させて
集団を同じ方向に邁進させようという
姿勢自体に嫌悪感を覚える
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おのでら
2020-01-21 19:54:20
東京脳神経センター
整形外科・脊椎外科部長（2018-）
の川口浩先生が2017年に書かれた記事です
自分用に後で見て簡単にわかるように
文体を簡素にして残しました
参考まで
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学術的根拠ない「適応外処方」が蔓延
ガバペンチノイド
ガバペンチン（商品名ガバペン）
プレガバリン（商品名リリカ）は
米国で開発された薬剤で
当初は抗てんかん薬
米食品医薬品局（FDA）が
帯状疱疹後神経痛、脊髄損傷後疼痛
糖尿病性神経痛、線維筋痛症に
限定した鎮痛薬として追加適応を承認
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ところが、日本の整形外科の医療現場では
ガバペンチノイド、特にプレガバリンは
慢性腰痛、坐骨神経痛、神経根性疼痛など
さまざまな一般的疼痛に対して広く使われている
そこにはなんの学術的根拠もない
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3件の研究（患者計185例）において
ガバペンチンとプラセボで鎮痛効果に有意差はなく
めまい感、疲労、視覚障害、思考困難などの
有害事象がガバペンチン群で有意に多く認められた
また、3件の研究（患者計332例）において
プレガバリンと別の鎮痛薬との比較が行われたが
疼痛スコアに臨床的に有意な差は見られず
めまい感がプレガバリン群で有意に多く認められた
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最近、日本の整形外科の医療現場で
疼痛治療薬としてのプレガバリンが混乱を起こしている
医薬品医療機器総合機構が認可した
プレガバリンの適応症は「神経障害性疼痛、線維筋痛症」
「神経障害性疼痛」という病名は非常に曖昧で
日本の薬剤でこの適応症を得ているのは、プレガバリンだけ
プレガバリンは米・ファイザー社が開発し
日本ではファイザージャパンが輸入・販売
鎮痛作用の機序は
「α2δサブユニットとの結合を介して
神経伝達物質遊離を抑制すること」と記載
このα2δサブユニットは通常状態では
神経細胞にはほとんど発現していない
α2δサブユニットが強く発現するのは
神経が強固に結紮された場合で
かつ、これもあくまでラットの実験レベルの話
動物における強固な神経絞扼状態に
相当するようなヒトの整形外科疾患の存在については
発売当初から疑問視されていた
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整形外科疾患に対するプレガバリンの鎮痛作用に関して
公表されている「純粋な偽薬を対照とした臨床試験」は
今までに2件しかない
坐骨神経痛を対象としたオーストラリアの試験と
腰椎神経根症の疼痛を対象としたドイツの試験のみ
両試験とも「プレガバリンはプラセボ（偽薬）と
比較して有意な鎮痛効果がなく
副作用（めまい、傾眠などの精神症状が主）だけが
プラセボより有意に高かった」と結論
すなわち、ラットでの神経の結紮は
ヒトにおける神経の損傷のモデルとはならない
一方、前記2疾患の他にも
一般的な整形外科疾患の疼痛に
プレガバリンが有効であることを示した報告は皆無
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プレガバリンが「神経障害性疼痛」の適応を得た経緯は
PMDA公式サイト内のインタビューフォームに明記
プレガバリンの効能が実証されたのは
「帯状疱疹後神経痛」「脊髄損傷後疼痛」
それぞれが「末梢性神経障害性疼痛」
「中枢性神経障害性疼痛」と表現され
さらにこの2つが「神経障害性疼痛」という曖昧で
なんとでも解釈できる病名にまとめられた
販売メーカーが全ての疼痛において
「神経障害性疼痛」が占める割合を過大視させるよう
情報伝達を行っているのも問題
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例えば販売メーカーが運営する「疼痛.jp」では
代表的な神経障害性疼痛として
坐骨神経痛や腰椎症を挙げているが
坐骨神経痛や腰椎症を神経障害性疼痛とする
学術的コンセンサスはない
プレガバリンは現在
一般的な整形外科疾患の疼痛に対して
NSAID無効例の第二選択薬としてのみならず
第一選択薬としても数多く処方されている
FDAが認めた適応症があくまで
学術的根拠に基づいた疾患に限定されているのに対し
日本に輸入された途端に
一般的な整形外科疾患の疼痛にまで広がってしまうのは
わが医療界の恥ずべきガラパゴス現象と言わざるを得ない
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多くの患者が訴えている一般整形外科疾患の痛みは
「神経障害性疼痛」ではない
つまり、整形外科の臨床現場で
プレガバリンの
「適応外使用」が蔓延している
多くの患者が不適切な治療を受け
国民の血税が無駄に使われている
製薬メーカー、薬剤認可の審査担当者
販売後のレセプト審査員
そしてわれわれ不勉強な整形外科医は
責任の重さをかみしめるべきだろう
今回紹介したような学術的根拠に基づいて
患者に対峙する矜持を忘れてはいけない。
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おのでら
2020-01-07 09:04:22
Infect Chemother（2019年12月1日オンライン版）発表
国立国際医療研究センター病院
主任研究員の都築慎也氏ら
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薬剤耐性（AMR）は世界的な課題
日本でもAMRによる被害が深刻化
AMR菌の中でも高頻度な
メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）
およびフルオロキノロン耐性大腸菌（FQREC）
国内におけるそれらの菌血症による死亡者数は
年間約8,000例に上ることが明らかに
菌血症による死亡は
MRSAで4,200例超
FQRECで3,900例超
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AMRに関連した死亡は
米国では年間3.5万例以上
欧州では年間3.3万例以上と推定
2050年にはAMR関連の死亡者数が
世界全体で年間1,000万例に達する可能性
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MRSAとFQRECを合わせると
2017年の日本国内で推定死亡者数は8,100例超
2種以外のAMR菌による死亡も含めると死亡者数は増
今回の研究で日本では
交通事故（3,532人、2018年）より
はるかに多くの方がAMR菌感染症で亡くなっている
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AMR問題は、医療従事者だけでなく
社会の1人1人がこの現状を知って
協力して対策を行っていく必要がある
AMR菌は抗菌薬の不適切な使用により増えてしまうため
必要のないところでは抗菌薬を使わないことが重要
当然のことながら、かぜには抗菌薬は無効であり
抗菌薬を使う必要はない
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我々、日本人は
この問題をどう考えるのでしょうか？
社会全体でしっかりと
議論できるでしょうか？
・・・
・・・
このニュースが出て数日
いくつかのメディアで
ほんの少し取り上げられていましたが
そのあとは
まあ、なしのつぶて
この程度です
日本は・・・
処方する医師が
抗菌薬の処方を減らせることが
できるのならこんな心配しなくても
いいのでしょうけど…
AI医師なら
正しく判断して
正しく処方してくれるだろうなぁ
おのでら
2019-12-24 09:34:13
JAMA Psychiatry
米Yuelong Ji氏ら
胎児期のアセトアミノフェン曝露は
小児期の注意欠陥・多動性障害（ADHD）
および自閉症スペクトラム障害（ASD）のリスク上昇
と関連していたとする前向き観察研究の結果を発表
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アセトアミノフェンは解熱鎮痛薬で
風邪薬に広く含有している成分です
一般的に妊娠中でも
安全に使用できる薬として知られています
が、やはり
妊娠中には服薬したくないものです
どんなに安全といわれても
副作用は否定できません
それが風邪であればなおさらです
妊娠中でも風邪は安静にし
養生すれば確実に治ります
養生していても
体が回復しにくければ
はり・きゅう治療を受けるのも
その効果が期待できます
まずはお気軽にご相談を！！
おのでら
2019-12-19 11:27:56
「JAMA Network Open」10月16日オンライン版掲載
Stマイケルズ病院のMuhammad Mamdani氏らの研究
アンジオテンシンII受容体拮抗薬を使用している患者は
ACE阻害薬を使用している患者と比べて
自殺により死亡するリスクが有意に高いことが判明
ただし、今回の研究では因果関係は明らかになっておらず
同氏らは結果の慎重な解釈を求めている
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この手の論文は興味深いものですが
因果関係には注意しなければなりません
自殺者を精査するとＡＲＢの服用が認められるが
ＡＲＢを服用すると必ず自殺するというわけではありません
がん患者を調べるとピロリ菌の感染を認めるが
ピロリ菌感染の患者が必ずがんになるわけではないのも
同様のことです
おのでら
2019-12-11 12:21:35
【フレイルとは？】
厚生労働省研究班の報告書では
フレイルを以下の通りに説明しています
「加齢とともに心身の活力が低下し
複数の慢性疾患の併存などの影響もあり
生活機能が障害され、心身の脆弱性が出現した状態」
一方で適切な介入・支援により
生活機能の維持向上が可能な状態像」
健康な状態と
日常生活でサポートが必要な介護状態の中間を意味
【フレイルの基準】
Friedの基準には5項目あり
3項目以上該当するとフレイル
1または2項目だけの場合にはプレフレイルと判断
①体重減少 ：意図しない年間4.5kg
または5%以上の体重減少
②疲れやすい：何をするのも面倒だと
週に3-4日以上感じる
③歩行速度の低下
④握力の低下
⑤身体活動量の低下
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おのでら
2019-12-03 18:51:11
なかなか眠れない、とか
寝付いてもすぐ目が覚めるなど
不眠に関して
相談を受けることは頻繁です
多くの患者さんはクリニックを処方して
すぐ睡眠薬や安定剤を処方されます
割と安易に…
不眠治療で最初に始めるのは
薬の服用なのでしょうか？
まずは不眠の原因を分析し
生活指導をすることではないでしょうか？
睡眠は時間がかかるでしょうが
生活を見直すだけで基本的に薬なしで治ります
といっても不眠は辛いもので
あまりに眠れないなら睡眠薬も
否定するものではありません
ただ問題があるとすれば
病院での処方は
薬をやめることを前提にしてません
睡眠薬は脳を鎮静させ
薬を飲んだ後の行動を忘れる健忘を引き起こしたり
高齢者では転倒の危険性が高まります
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睡眠薬の処方を受ける場合は
主治医と良好な関係を築き
服薬をやめるまで指導してもらいましょう
Q 薬の服用を止めさせてくれない場合？
A もしかしたら薬を止めたいことが
うまく伝わってないかもしれません
Q 相談しても話を聞いてもらえない？
A そういうときは勇気を出して
主治医を変えましょう
おのでら
2019-11-20 16:56:06
『腰痛診療ガイドライン2019 改訂第2版』
では、近年示されたエビデンスを反映し
より実臨床に即した薬物療法の指針を提示している
改訂版GLにおける急性腰痛の推奨薬は
非ステロイド抗炎症薬（NSAID）
筋弛緩薬、アセトアミノフェンなどで
それらのうちNSAIDが第一選択薬とされた
慢性腰痛の推奨薬は
セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）
弱オピオイド、ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液など
それらのうちSNRIと弱オピオイドが第一選択薬
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私自身、３回急性腰痛を経験しています
（笑）
急性期のヘルニアや
坐骨神経痛で電撃痛があったら
薬物治療も検討しますが…
それ以外の腰痛に対しこれらの薬で
ほんとに効果あるのでしょうか？
腰が痛くて来院している人に
薬を処方して帰ってもらう
それしかありませんから
しょうがないですよね…
おのでら
2019-11-13 11:50:40
厚生労働省は１８日の
中央社会保険医療協議会・総会で
２０１８年度の診療報酬改定で診察された
「小児抗菌薬適正使用支援加算」の
算定の対象年齢や要件の見直しを論点に
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不勉強でこういう加算があることを
全く知りませんでした
まあうちの息子たちも
小児ではないですしね（笑）
てか、適正使用加算って
適正に使うのが
当たり前じゃないの？
（笑）
こういうのって
ツッコんじゃだめか（笑）
そのうち
高齢者抗菌薬適正使用加算って
できるんでしょうね（笑）
おのでら
2019-11-06 09:43:09
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国立感染症研究所は１５日
今年に入ってから６日までの梅毒患者数を報告
５１１１人、年間の患者数が５０００人を超えるのは３年連続
都道府県別では
東京１３１０人
大阪８１０人
愛知２８０人
兵庫２２８人
神奈川２１４人
福岡２１３人
患者は男性に多く、女性は２０歳代が目立つ
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梅毒…なんとなく知っているような
知らないようなあまり身近ではない病気ですね
それでも知識は力、知らぬは損
『厚労省HP』より抜粋してまとめてみました
【梅毒とは？】
梅毒は、性的接触などによってうつる感染症
原因は梅毒トレポネーマという病原菌
病名は症状にみられる赤い発疹が楊梅（ヤマモモ）に由来
感染すると全身に様々な症状が出現
【症状】
■第Ⅰ期：感染後約3週間
初期、感染がおきた部位にしこりができる
股の付け根の部分（鼠径部）のリンパ節が腫れることも
痛みがないことも多く
治療をしなくても症状は自然に軽快
■第Ⅱ期： 感染後数か月
治療をしないで3か月以上を経過すると
手のひら、足の裏、体全体にうっすらと赤い発疹
発疹は治療をしなくても数週間以内に消えるが
再発を繰り返すことも
抗菌薬で治療しない限り
病原菌である梅毒トレポネーマは体内に残り
梅毒が治ったわけではない
■晩期顕性梅毒（感染後数年）
感染後、数年を経過すると
皮膚や筋肉、骨などにゴムのようなゴム腫が発生
心臓、血管、脳などの複数の臓器に病変が生じ
場合によっては死亡に至ることも
妊娠している人が梅毒に感染すると
胎児に感染し、死産、早産、新生児死亡
奇形が起こることがある（先天梅毒）。
【感染経路】
主な感染経路は、感染部位と粘膜や皮膚の直接の接触
具体的には、性器と性器、性器と肛門（アナルセックス）
性器と口の接触（オーラルセックス）等が原因
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現代では薬物治療が功を奏して
死に至る場合などは少なくなったようですが
知識として知っておいたほうが良い病気かもしれません
おのでら
2019-10-29 17:27:25
